上个月，老家一个侄子晚饭时喝了一瓶冰镇啤酒后心前区压榨样疼痛，到最近的卫生院紧急用了一些药后就开车赶到市医院急诊，医生检查后建议尽快做冠脉造影。他的哥哥打电话问我是不是需要做，我告诉他，必须做，越早越好。随后他在急诊做了冠脉造影，发现前降支近中段狭窄大于90%，行球囊扩张后症状消失，但出院后仍不时感觉疲乏，特别是稍一活动就心慌胸闷。

出院三周后来医院复查。做了负荷/静息心肌血流灌注显像，结果示心室前壁、间壁大面积不可逆性显像剂分布稀疏缺损，静息总积分29分，负荷总积分28分。

这两个积分只要大于3分就属于预后危险人群，显然根据结果判断，他的心脏非常危险，于是就带他去了心内科高主任门诊，高主任复习了他上次的手术视频和心肌血流灌注显像结果后认为还有一些冠脉狭窄也必须处理。于是就再一次做了冠脉造影，找到了三处几乎完全闭塞的分支，放了支架。他一回到病房就说自己心脏特别舒服，再也没有那种闷得不舒服的感觉了。这一次，终于解决了问题让他非常高兴地回了家。

回顾整个过程，有两个环节您注意到了吗？

第一，他第一次急诊需要做冠脉造影的时候，拿不定主意给我打电话让我决定；

第二，第一次冠脉造影时仅仅做了球囊扩张，虽然暂时保住了命，但是显然没有彻底解决问题。

这有什么原因吗？

我跟他俩交流后，总结了几方面的原因：

第一，对冠心病、心梗及治疗技术不了解；

第二，社会上对心脏支架的各种传言及部分无良媒体自媒体错误的指导；

第三，个别医生错误的医疗行为也影响了他们的认知。

什么是冠心病？该怎么检查？要不要做冠脉造影？需不需要放支架？相信这些问题是绝大多数患者在遇到这类情况时共同的困惑。

一、什么是冠心病？

冠心病是冠状动脉性心脏病的简称，根据临床表现和病理生理状态主要分为：急性和慢性冠脉综合征。

急性冠脉综合征是冠状动脉原因引起心肌急性缺血甚至坏死的急性综合症。起病急，危及生命，需紧急处理。这时千万不要听信某些自媒体胡说什么医生做检查挣钱之类的鬼话，这时候要相信医生，保命最重要！！

慢性冠脉综合征是指冠状动脉病变相对稳定，静息时候心肌没有缺血的症状，在运动、情绪激动等情况下时能诱发心肌缺血。短期内发生心梗的风险相对较低，但长期风险仍高。

二、冠心病该如何检查？

临床上一般是根据病情（急/慢性）选择检查方法。

急性胸痛或疑似急性冠状动脉综合征：立即做12导联心电图+肌钙蛋白，根据结果选择是否介入治疗。

稳定胸痛或疑似慢性冠脉综合征：通常遵循先无创后有创的原则选择检查（如运动心电图、负荷超声/核素、或冠脉CTA；然后选择有创检查比如冠脉介入等）。因为冠脉造影和介入治疗连在一起，所以临床选择有所争议。

2007年和2015年先后发表的“对比经皮冠状动脉血管重建和根据指南强化药物治疗改善稳定性冠心病患者的预后试验”（COURAGE）研究显示，经过5年随访，稳定型冠心病患者的介入治疗与药物治疗相比在死亡或心肌梗死方面无差异。这也是心脏支架置入被质疑滥用的来源。

2019年，在美国心脏学会（AHA）年会上公布的一项“里程碑式”的大规模随机对照研究——“比较药物和有创方法疗效的国际性研究”（ISCHEMIA），结果同样发现，在有中重度心肌缺血的稳定性冠心病患者中，血运重建（冠脉介入治疗或心脏搭桥手术）后的缺血性事件发生风险与药物治疗效果差别不大。但是，研究也得出结论，即使缺血不严重，若药物无法控制心绞痛，血运重建（冠脉介入术）仍可让患者获得生活质量提升。

这项研究影响巨大，深刻影响了稳定性冠心病的临床诊疗。提出的根据心肌有无缺血来选择治疗方法的理念，获得了广泛的认可。而判断有无心肌缺血的技术主要就是指核素心肌血流灌注显像（MPI）——没错，就是我那个侄子复查时做的那个能评分的检查。

三、核素心肌血流灌注显像的作用

在心脏负荷（运动或药物）状态和静息状态下分别注射核素示踪剂，然后用相应显像设备扫描心脏，比较两种状态下心肌对示踪剂的摄取，判断心肌血流灌注有无缺损及缺损类型，了解心肌缺血情况。无缺损就说明没有心肌缺血，如果有，再判断是可逆型还是固定型。也就是说这个检查可以告诉医生，患者有没有心肌缺血，在哪个部位缺血，缺血程度如何。所以对冠心病诊断和治疗来说具有重要价值。

具体就是：

可逆性灌注缺损是指负荷时出现缺血，静息时消失或减轻，代表心肌存活，有积极抢救价值，首选冠脉介入治疗。

而固定性缺血是指负荷和静息时均存在固定区域的缺血，通常代表心肌梗死（瘢痕）区域，心肌已经死亡，首选药物治疗。

怎么样，您明白了吗？

作者：山东省立第三医院核医学科主任、山东省健康科普专家库成员 刘坚

（大众新闻记者 周欣怡 整理）